在宅医療の現場から

Point1
クリニックの経営戦略と四日市モデル

　同クリニックの経営戦略は大きく2つ。1つは「訪問看護ステーションをつくらない」ことだ。クリニックの看護師は日中の訪問診療に同行するのみで、個人で、あるいは夜間の訪問は行わない。これらは外部の訪問看護ステーションに依頼する。背景にあるのは、「地域の雇用を増やしたい、連携力を強化したい」という思いだ。現在、36の訪問看護ステーションと双方向の紹介関係を築いているが、もし自前のステーションを持っていれば、こうした連携は生まれなかっただろう。同じ理由から、ヘルパーステーションなど介護系施設の開設も、石賀先生はまったく考えていない。
　もう１つは、「施設の患者さんや軽症を抱え込まず、重症は無条件で受け入れる」こと。近隣の病院やクリニックには、「軽症例や施設はかかりつけ医の先生方にお任せします」と広くアナウンスしているという。これは「救急がそうであるように、たとえば軽症例や施設を中心にかかりつけ医が対応する一次在宅、在宅特化型クリニックががんや神経難病など困難事例を診る三次在宅という具合に、すみ分けを図るべき」という石賀先生の持論に基づく。ここが曖昧だと、在宅特化型クリニックとかかりつけ医との間で、患者の奪い合いが生じかねない。「急性期病床の削減など、病院の受け入れ能力にも限界があることを考えれば、これからの多死社会は両者が競合するのではなく、共存して在宅患者さんを支えていかなければなりません」と石賀先生。

　同クリニックは、四日市市で初の在宅特化型クリニックとして、2009年に開設された。その後、同市の在宅看取り率は、27%まで上昇。これほど急速に看取り率を高めた中核市は、全国的にも皆無だろう。石賀先生は「私たちだけの力ではありません。すみ分けを図り、かかりつけ医や（常勤医が3名に満たない）在宅療養支援診療所の先生方が、軽症例や施設患者の訪問診療を重ねて自信を深め、看取りが増えた結果でしょう」と語る。地域に核となる在宅特化型クリニックが1つあり、かかりつけ医らと役割を明確に分ける“四日市モデル”とでも言うべき体制が築かれれば、全国平均が横ばいで推移している在宅看取り率を大きく高めることも可能といえるわけだ。 　石賀先生は「在宅特化型クリニック」の条件として、「常勤医4名、年間看取り100名以上」との目安を示す。したがって、経営者は医師を集めなければならず、魅力ある職場づくりが不可欠となる。同クリニックの場合、月に7、8日の夜間当番はあるが、17時終業/土日祝日休み/有給休暇全消化など、働き手のQOLを意識した勤務体制を敷く。なおかつがんや神経難病、緩和ケアなど重度に特化し、その分野を志向する医師であれば、大きなやりがいを見出せる職場となっている。