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患者さんの「住み慣れた地域での生活を継続すること」を支援する入退院支援の取り組み事例を紹介する記事や動画、実際に活用されているアセスメントツールをご提供します。
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長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院 佐久医療センター
PFMによる入退院支援と働き方改革
病院の機能分化や在院日数の短縮が求められる中、入退院支援を円滑に進めるための手法として注目されてきたPatient Flow Management（以下、PFM）。PFMによって効率化できるのは入退院支援の流れだけとは限らない。
特定医療法人佐藤会 弓削病院
地域包括ケアシステムと精神科病院 入院中のみならず退院後の支援も手厚く
厚生労働省は精神疾患にも対応した地域包括ケアシステムの構築をめざすべきとの方向性を示し、2020年度診療報酬改定ではそのための評価が新設されました。精神疾患の患者様が、可能な限り住み慣れた地域で自分らしい生活を送るにはどのような支援が必要なのでしょうか。
医療法人財団 青溪会 駒木野病院
精神科病院における退院支援
単科の精神科病院である駒木野病院では、医師や多職種がチームを組み、地域と連携しながら入院患者様の退院支援、地域移行に取り組んでいる。その過程では患者さんとの関係構築に難渋すること、クリアしなければならないハードルが無数にあり退院までの道筋をなかなか描けないこともある。
社会医療法人 智徳会 未来の風せいわ病院
入院医療中心から地域生活中心へ。病床削減と地域移行を進める精神科病院のいま
2004年、厚生労働省は『精神保健医療福祉の改革ビジョン』を策定し、入院医療中心から地域生活中心へ――とする改革の方向性を示しました。しかし、長期入院患者が多い精神科病院がそのあり方を変えることは、一般の急性期病院以上の困難を伴います。そうした中で未来の風せいわ病院はここ10数年、病床削減と地域移行を段階的に進めてきました。
社会医療法人祐愛会 織田病院
治し支える医療と地域循環型医療
地域包括ケアシステムの構築とともに地域循環型医療の必要性が叫ばれて久しい。だが、機能的な仕組みが築けている地域は必ずしも多くはない。佐賀県鹿島市の織田病院。24時間365日の救急体制を敷き、かかりつけ医からの紹介は決して断らない。
トヨタ記念病院
カイゼン、見える化と入退院支援
2018年度診療報酬改定で入院前の対応に評価が新設され、2020年度改定に向けた議論でも、報酬の充実が話題となっている。こうした政策的後押しもあり、入退院支援の取り組みは急性期病院を中心にいまなお拡大途上にある。
松下記念病院
連携の多様性を追う Part2
本誌2019年夏号の特集では病棟での組織横断的なチーム医療やICTによる地域の医療者との情報共有などJCHO東京新宿メディカルセンターの連携の取り組みを紹介した。今号では薬剤師や看護師らの視点から松下記念病院の院内外における多職種連携の実際を掘り下げていく。
シミズ病院
脳神経疾患特化型の市中病院に見る脳卒中の急性期治療と連携の現状
平均寿命が伸び続ける中、医療や介護に依存せずに自立した生活を送ることのできる生存期間、いわゆる『健康寿命』を延伸が国家的な課題となっています。健康寿命を阻害する疾患は数ありますが、代表的な一つが脳卒中です。予防はもちろんのこと、発症した際にいかに早く適切な治療を行うかが重要になります。病院を挙げて脳神経疾患への対応に力を入れ、京都市西部を中心に多くの脳卒中患者を受け入れるシミズ病院の現状を紹介します。
JCHO東京新宿メディカルセンター
連携の多様性を追う
地域包括ケアシステムでは、疾患や重症度、療養の場などに応じてさまざまな“連携”が求められる。そしてより強固な連携を築くには、しっかりとした下地づくりが欠かせない。JCHO東京新宿メディカルセンターは前身の東京厚生年金病院の時代から連携の重要性に目を向け動いてきた。病棟での組織横断的なチーム医療、ICTによる地域の医療者との情報共有などそのアプローチは実に多様である。
船橋在宅医療ひまわりネットワーク
医療・介護・行政が結束し、地域の課題と向き合う
千葉県では政令指定都市の千葉市に次ぐ規模の船橋市。2019年6月時点で人口は約64万人を数えます。ただ、その規模に比して医療資源が充実しているとはいえず、大学の系列病院や500床を超える医療施設はありません。そうした中、同市では医療や介護の職能団体と行政が一致結束して『船橋在宅医療ひまわりネットワーク』を設立、地域完結型医療への転換や多死社会を見据えた多様な活動が展開されています。
横須賀エリア（横須賀共済病院・小磯診療所）
横須賀市に見る地域連携のいま
地域医療構想に基づいた病床の機能分化と病診、病病連携が全国で喫緊の課題となる中、神奈川県南東部に位置する横須賀市とその周辺地域では基幹病院と中小病院、診療所の間で役割分担と相互連携がうまく進みつつある。これは地域の将来を見据えてそれぞれが大なり小なりモデルチェンジを図ってきたからに他ならない。地域最大の基幹病院である横須賀共済病院も大胆な病院改革に取り組んできた。その舞台裏を紹介する。
旭川赤十字病院
退院支援から入退院支援へ
地域包括ケアの推進にあたり重要なのが病院での退院支援だ。退院したその日から住み慣れた地域で自分らしい生活を送るためには退院後に必要となるサービスを入院中に調整しておかなければならない。また、とりわけ急性期病院にとっては在院日数の短縮という観点からも退院支援は欠かせない。早くに退院に向けた調整に着手するほど入院期間は短くなるからだ。近年はそのタイミングをさらに早め入院前から退院に向けた介入を行う“入退院支援”に取り組む病院も出てきた。早くから退院支援に注力してきた旭川赤十字病院もそうした病院の一つだ。
高崎総合医療センター
入退院支援パスで情報と目標を共有し、自己決定を尊重した患者支援を実践
地域医療構想に基づいた病床の機能分化が進められる昨今、とりわけ高度急性期ないし急性期の病院においては、入退院支援の強化が経営課題の一つになっています。高崎総合医療センターでは、入院から退院までの一連の流れを可視化し、情報や目標を共有するための横断的な入退院支援パスを運用。入退院支援部門と主治医、病棟の看護師や多職種が一丸となって患者さんの自己決定を尊重した入退院支援を行っています。
上都賀総合病院
PFMによる入退院支援
Patient Flow Management（PFM）。提唱者である元東海大学医学部付属病院の田中豊氏の言葉を借りれば、患者さんの身体的・精神的・社会的リスクを入院前に把握し、入院から退院までを一つの流れとして管理する仕組みのことをいう）。栃木県鹿沼市の上都賀総合病院は、早くからPFMを組織化し、病棟との緊密な連携を土台とした退院調整システムを築き上げてきた。病院経営と患者満足度を両立させつつ、現場のモチベーションも高く保たれているその仕組みは、入退院支援を強化したい全国の医療関係者から注目を集めている。
東京女子医科大学
これからの入退院支援を考察する
2018年の診療報酬改定で、『退院支援加算』が『入退院支援加算』に変更され、『入院時支援加算』が新設された。退院に向けた介入を入院前から行うことを評価するもので、国は退院支援をさらに強化したい方向性を明確に打ち出している。病棟看護師を対象とした退院支援教育プログラムを開発するなど、退院支援の実践と研究に長く携わられている坂井志麻先生に、これからの入退院支援についてお話をうかがった。
東京慈恵会医科大学附属柏病院
入退院支援の最前線
昨今の診療報酬改定の傾向からも読み取れるように国は病院における入退院支援の強化を推し進めている。入院前から退院後を見据えて患者さんを支援するPFM（Patient Flow Management）を導入する病院も増えてきた。ただしこのPFM、基本的な考え方は共通していても実際に構築される仕組み、フローは病院によって異なる。重要なのは、地域における自院の位置づけを正確に把握し、病院経営と患者本位の支援を両立させること。
松波総合病院
入退院支援の最前線
前身の松波病院が創設されたのは1902年。地域とともに歩み続けて1世紀あまり、松波総合病院（以下、同院）は一貫して規模の拡大や医療の質の向上、患者サービスの拡充に努めてきた。とりわけ救急医療に力を入れてきた歴史があり、1960〜70年代にかけては岐阜県内初となる民間救急車の運用を開始するなど、地域の救急医療体制の礎を築く。
横浜市立市民病院
PFMで期待される病院薬剤師の役割 術前中止薬や休薬指示の有無など確認
Patient Flow Management（PFM）に基づく入退院支援に取り組む病院は増えてきていますが、病院薬剤師が積極的に関わっている事例はまだ少ないのが実情です。2014年7月からPFMを開始した横浜市立市民病院では、看護師だけでなく薬剤師も予定入院患者の入院前面談を行い、入院時持参薬や術前中止薬の服用、休薬指示の有無などを確認。医師や多職種、病棟担当薬剤師らとその情報を共有し、必要に応じて薬物治療に関する提案も行うなど、入退院支援の質を高める一助となっています。
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