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地域包括ケア

患者さんの「住み慣れた地域での生活を継続すること」を支援する入退院支援の取り組み事例を紹介する記事や動画、実際に活用されているアセスメントツールをご提供します。

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JCHO東京新宿メディカルセンター

連携の多様性を追う

地域包括ケアシステムでは、疾患や重症度、療養の場などに応じてさまざまな“連携”が求められる。そしてより強固な連携を築くには、しっかりとした下地づくりが欠かせない。JCHO東京新宿メディカルセンターは前身の東京厚生年金病院の時代から連携の重要性に目を向け動いてきた。病棟での組織横断的なチーム医療、ICTによる地域の医療者との情報共有などそのアプローチは実に多様である。

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連携の多様性を追う (Clinician@Home 2019年夏号)

船橋在宅医療ひまわりネットワーク

医療・介護・行政が結束し、地域の課題と向き合う

千葉県では政令指定都市の千葉市に次ぐ規模の船橋市。2019年6月時点で人口は約64万人を数えます。ただ、その規模に比して医療資源が充実しているとはいえず、大学の系列病院や500床を超える医療施設はありません。そうした中、同市では医療や介護の職能団体と行政が一致結束して『船橋在宅医療ひまわりネットワーク』を設立、地域完結型医療への転換や多死社会を見据えた多様な活動が展開されています。

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医療・介護・行政が結束し、地域の課題と向き合う (Clinician@Home 2019年夏号)

横須賀エリア(横須賀共済病院・小磯診療所)

横須賀市に見る地域連携のいま

地域医療構想に基づいた病床の機能分化と病診、病病連携が全国で喫緊の課題となる中、神奈川県南東部に位置する横須賀市とその周辺地域では基幹病院と中小病院、診療所の間で役割分担と相互連携がうまく進みつつある。これは地域の将来を見据えてそれぞれが大なり小なりモデルチェンジを図ってきたからに他ならない。地域最大の基幹病院である横須賀共済病院も大胆な病院改革に取り組んできた。その舞台裏を紹介する。

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横須賀市に見る地域連携のいま (Clinician@Home 2019年春号)
[動画]地域医療構想を見据えた病院経営〜横須賀共済病院のブランド戦略〜
横須賀共済病院 病院長 長堀 薫 先生
外来診療と在宅医療を両立させ、病診連携にも注力。 地域から選ばれる診療所をめざして (Clinician@Home 2019年夏号)

旭川赤十字病院

退院支援から入退院支援へ

地域包括ケアの推進にあたり重要なのが病院での退院支援だ。退院したその日から住み慣れた地域で自分らしい生活を送るためには退院後に必要となるサービスを入院中に調整しておかなければならない。また、とりわけ急性期病院にとっては在院日数の短縮という観点からも退院支援は欠かせない。早くに退院に向けた調整に着手するほど入院期間は短くなるからだ。近年はそのタイミングをさらに早め入院前から退院に向けた介入を行う“入退院支援”に取り組む病院も出てきた。早くから退院支援に注力してきた旭川赤十字病院もそうした病院の一つだ。

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退院支援から入退院支援へ (Clinician@Home 2018年春号)
旭川赤十字病院 アセスメントツール(PDF)

高崎総合医療センター

入退院支援パスで情報と目標を共有し、自己決定を尊重した患者支援を実践

地域医療構想に基づいた病床の機能分化が進められる昨今、とりわけ高度急性期ないし急性期の病院においては、入退院支援の強化が経営課題の一つになっています。高崎総合医療センターでは、入院から退院までの一連の流れを可視化し、情報や目標を共有するための横断的な入退院支援パスを運用。入退院支援部門と主治医、病棟の看護師や多職種が一丸となって患者さんの自己決定を尊重した入退院支援を行っています。

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入退院支援パスで情報と目標を共有し、自己決定を尊重した患者支援を実践
(Clinician@Home 2019年春号)
高崎総合医療センター 入退院支援パス (PDF)

上都賀総合病院

PFMによる入退院支援

Patient Flow Management(PFM)。提唱者である元東海大学医学部付属病院の田中豊氏の言葉を借りれば、患者さんの身体的・精神的・社会的リスクを入院前に把握し、入院から退院までを一つの流れとして管理する仕組みのことをいう)。栃木県鹿沼市の上都賀総合病院は、早くからPFMを組織化し、病棟との緊密な連携を土台とした退院調整システムを築き上げてきた。病院経営と患者満足度を両立させつつ、現場のモチベーションも高く保たれているその仕組みは、入退院支援を強化したい全国の医療関係者から注目を集めている。

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PFMによる入退院支援 (Clinician@Home 2018年秋号)

東京女子医科大学

これからの入退院支援を考察する

2018年の診療報酬改定で、『退院支援加算』が『入退院支援加算』に変更され、『入院時支援加算』が新設された。退院に向けた介入を入院前から行うことを評価するもので、国は退院支援をさらに強化したい方向性を明確に打ち出している。病棟看護師を対象とした退院支援教育プログラムを開発するなど、退院支援の実践と研究に長く携わられている坂井志麻先生に、これからの入退院支援についてお話をうかがった。

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これからの入退院支援を考察する (Clinician@Home 2018年秋号)

東京慈恵会医科大学附属柏病院

入退院支援の最前線

昨今の診療報酬改定の傾向からも読み取れるように国は病院における入退院支援の強化を推し進めている。入院前から退院後を見据えて患者さんを支援するPFM(Patient Flow Management)を導入する病院も増えてきた。ただしこのPFM、基本的な考え方は共通していても実際に構築される仕組み、フローは病院によって異なる。重要なのは、地域における自院の位置づけを正確に把握し、病院経営と患者本位の支援を両立させること。

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入退院支援の最前線 (Clinician@Home 2019年冬号)

松波総合病院

入退院支援の最前線

前身の松波病院が創設されたのは1902年。地域とともに歩み続けて1世紀あまり、松波総合病院(以下、同院)は一貫して規模の拡大や医療の質の向上、患者サービスの拡充に努めてきた。とりわけ救急医療に力を入れてきた歴史があり、1960〜70年代にかけては岐阜県内初となる民間救急車の運用を開始するなど、地域の救急医療体制の礎を築く。

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入退院支援の最前線 (Clinician@Home 2019年冬号)
病院薬剤師による入退院支援 休薬確認から在宅を見据えた服薬支援まで 
(Clinician@Home 2019年冬号)

横浜市立市民病院

PFMで期待される病院薬剤師の役割 術前中止薬や休薬指示の有無など確認

Patient Flow Management(PFM)に基づく入退院支援に取り組む病院は増えてきていますが、病院薬剤師が積極的に関わっている事例はまだ少ないのが実情です。2014年7月からPFMを開始した横浜市立市民病院では、看護師だけでなく薬剤師も予定入院患者の入院前面談を行い、入院時持参薬や術前中止薬の服用、休薬指示の有無などを確認。医師や多職種、病棟担当薬剤師らとその情報を共有し、必要に応じて薬物治療に関する提案も行うなど、入退院支援の質を高める一助となっています。

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PFMで期待される病院薬剤師の役割 術前中止薬や休薬指示の有無など確認 
(Clinician@Home 2018年秋号)

医療経営イノベーションセミナー オンデマンド版

2019年2月6日(水)にエーザイ(株)が実施したLiveセミナー動画です。

地域医療構想と診療報酬改定に寄りそう自院病棟再編成・地域連携の考え方
〜医療介護連携で重要なのは入退院支援〜
株式会社MMオフィス 代表取締役 工藤 高 先生
地域包括ケアシステムが推進される中での病院経営戦略
〜中規模脳神経疾患専門病院の立場から〜
(公財)脳血管研究所附属美原記念病院 院長 美原 盤 先生

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